DRG/DIP設定醫保支付“天花板”，醫院和患者迎來哪些改變

近日，國家醫保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。

何為DRG/DIP支付方式?《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出的“管用高效”的醫保支付機制如何建立?DRG/DIP支付方式向全國推開之后，對醫院、醫保患者以及醫藥產業會產生什么影響?

第一財經就這些熱點問題采訪了中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜。在DRG/DIP付費國家試點和地方先行先試的這幾年間，廖藏宜被全國10多個地級市醫保局聘為醫保支付方式改革咨詢專家，調研了全國100多個城市的DRG/DIP付費改革情況，參與了多個省和十幾個城市的DRG付費制度設計工作。在他看來，DRG/DIP雖然通過病例組合工具設定了每一個病組(種)的支付“天花板”，但它的核心并不是控費和節約醫保基金，而是采用打包定價方式實現醫療服務的精準定價、合理補償醫療服務成本、倒逼醫療機構提質增效和合理診療，并最終減輕老百姓的看病負擔。

DRG/DIP使醫保支付有了“天花板”

第一財經：國家醫保局已經劃定了DRG/DIP支付方式改革的時間表，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。您認為這種新型的支付方式與傳統的按項目服務相比，優勢有哪些?它的核心是什么?

廖藏宜：DRG付費始于上世紀80年代的美國，目前有40多個國家將其應用于醫保定價或基金預算。國家醫保局成立后，加快了住院支付方式改革進程，2019~2021年啟動了101個城市的DRG/DIP付費國家試點，通過國家試點積累了可向全國推廣的有效做法。

中央文件提出要建立管用高效的醫保支付機制，DRG/DIP付費比過去的按照項目服務付費更科學，更加管用高效。

DRG/DIP支付方式的核心并不是為了節約資金，而是要實現醫療服務的精準定價，它采用病組(種)成本打包方式對醫療服務進行合理補償，與按項目付費相比，這種定價方法更加精準科學。

以前按項目付費時，醫保根據每一個項目乘以單價后加總的額度，按照報銷比例給醫院補償醫療服務成本，醫院就有多提供醫療項目來增加收入的沖動。DRG/DIP改變了這種定價方式，通過打包定價確定了疾病診療的總成本，這個總成本包括了患者自付、自費和醫保報銷三塊內容，如果醫院的實際費用超出這個總成本額度，超過部分就要自己消化。這就相當于設定了一個支付的天花板，對醫療機構來說，原來靠量增收和擴張床位規模的時代結束了，DRG/DIP將倒逼醫院進行提質控費增效。

DRG/DIP的第二個作用是能夠發揮醫保支付的經濟指揮棒作用，通過這種打包支付去引導醫療機構提升技術能力和服務水平，轉變醫院的發展理念，促使醫院從規模式發展轉向內涵式的精細化發展。

第三個作用是結合區域總額預算管理，醫保不再給單個醫療機構分配總額指標，DRG/DIP將鼓勵醫療機構“優勞優得”，憑技術和服務搶工分、搶預算，進行合理競爭，從而會優化地區的醫療資源配置。

DRG/DIP為醫療創新留出空間

第一財經：《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中提出，病種覆蓋要達到90%，醫保基金覆蓋原則上達到70%，您認為這一原則是依據什么條件確定的?

廖藏宜：“十四五”全民醫保規劃提出的15個指標中的第8個就是要求到2025年按DRG/DIP付費的住院費用占全部住院費用的70%，三年行動計劃是對醫保“十四五”規劃的具體工作部署。

三年行動計劃提出了統籌地區和醫療機構的全覆蓋，但對病種覆蓋提出的要求是原則上達到90%，基金覆蓋率是70%，因為實踐中病種是不可能實現100%全覆蓋的，有些比如住院天數小于2天和大于60天不符合DRG/DIP適用范圍的病例，以及那些按人頭付費、按床日付費項目，還有中醫、日間手術、復雜疾病等按單病種結算項目。

同時，醫保還必須保留一定的按項目付費空間。對那些由于醫療機構技術創新、危急重癥救治而導致費用大幅超出DRG/DIP基準價格的病例，醫保應該留用按項目付費空間，以鼓勵臨床創新和診治危急重病。

比如浙江省允許醫療機構采用申請制，對達芬奇機器人手術治療、TAVI、飛秒、TOMO等創新技術進行除外按項目付費，以鼓勵技術創新;佛山在年末清算時，對每家醫療機構的病例費用進行排名，排名前5‰的極高費用病例，結合CMI值(技術難度水平)，進行豁免按項目付費，鼓勵醫療機構接診疑難重危癥。

同時，三年行動計劃對DRG/DIP如何更好地在地方落地提出了要求，醫保要重視工作機制建設，包括支付政策機制、權重調整機制、績效管理機制、大數據監測機制、特病單議機制、協商溝通機制等，目的在于保證分組的科學性、病組權重的公平性、基金分配的合理性、基金支付的有效性、醫療行為規范和醫保政策平穩。同時，也要加強對專業能力、信息系統、標準規范和示范點等四項基礎建設，還要與醫療機構一起協同推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四方面改革。

一場影響深遠的醫保生態變革

第一財經：DRG/DIP支付方式向全國推開之后，對醫患保以及醫藥產業會產生什么影響?

廖藏宜：DRG/DIP推向全國意味著醫療服務科學定價的新時代來臨了，以往按項目付費導致過度醫療、醫院粗放發展、醫保被動買單和患者看病負擔重的后付制時代結束了，對各利益關聯方而言，這是一場影響深遠的醫保生態變革。

對于醫保來說，DRG/DIP最大的作用是能夠解決醫保監管的信息不對稱難題，通過分組提取區域內所有醫療機構的全樣本住院病案數據，DRG/DIP打破了按項目付費時代醫保與醫院之間那面信息不對稱、不透明的“墻”。經過多年的DRG/DIP大數據沉淀，醫保完全可以通過智能手段去追蹤和分析醫生的診療行為，對醫生真實的醫療服務行為進行精準畫像和主動監管。

另外，DRG/DIP也有助于提高醫療服務定價的精準度，提升醫保基金的使用效率，以及更好地發揮醫保支付的經濟杠桿作用，引導醫療機構合理診療和優化地區醫療資源配置。

對于患者而言，與按項目付費相比，DRG/DIP付費通過打包定價方式抑制了過度醫療，有助于減輕患者的看病負擔。同時也會提高患者的就醫獲得感，因為在DRG/DIP付費模式下，醫院想在競爭過程中獲得更多醫保收入，就必須努力提高服務水平、服務質量和服務態度，提升患者滿意度。

對于醫院而言，積極的一面是有利于改變他們的運營管理理念，醫院要花大精力去做成本管控、優勢病種和特色病種分析、臨床路徑管理、技術水平提升等管理變革工作，以提升運營管理水平。但從短期來看，DRG/DIP會對醫院和醫生的行為造成一定壓力，對他們而言，DRG/DIP不亞于是一場生存發展“革命”，讓醫院轉變按項目付費時代的粗放式和規模擴張式發展理念，讓醫生管好手中的“筆”和“刀”，是非常難的，一定程度上可能難以適應。

對于醫療產業發展而言，DRG/DIP付費對合理治療范圍內的藥品和耗材企業影響不大，但對那些有競爭性但價格昂貴的藥耗產品，以及非必要和輔助藥耗等不規范、不合理治療會產生擠壓效應，這些藥品和耗材生產企業可能會受到較大影響。當然，市場可能會擔憂DRG/DIP付費會抑制創新性產品使用，但就目前已經實際付費多年的改革城市來看，有一個共識是，DRG/DIP支付標準的設置不會“一刀切”，政策會給那些創新性、技術含量高的產品保留發展空間。總的來說，醫藥及器械企業還是要堅持價值醫療發展模式，一方面要提升產品的臨床療效和技術價值，另一方面也要找到產品在每個DRG價值包中的最優成本定位。

注：

DRG付費：對各疾病診斷相關分組制定支付標準，預付醫療費用。在DRG付費方式下，依診斷不同、治療手段不同和病人特征不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，醫保不再按照病人在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。

DIP概念：采用工分制原理，將不同病種醫療費用與權重之間的相對比價關系，換算出每個病種的分值，依據年終基金支出預算確定分值單價支付

標簽： 天花板，醫院，患者