世界熱訊:大江東 | 陳爾真敲重點：老年，肥胖、糖尿病……一人一策一方案

“新十條”優化疫情防控措施出臺后，針對奧密克戎傳播快、重癥率低的特點，上海正在夯實基層醫療衛生力量，強化三級日常醫療服務體系，做好新冠病毒感染醫療救治工作，盡最大努力防止感染高峰期到來后造成醫療資源擠兌現象。在上海，一個重要的線上課程培訓，讓大江東工作室和數千位聽者一起，度過了一個緊張充實、知識點密集的周末。

12月17日-24日，上海市防控辦醫療救治組、醫療救治專家組、醫療救治專家指導組織召開為期8天的網絡直播系列培訓課程，尤其針對老年患者重癥救治進行系列培訓。來自全市二、三級醫療機構和重癥救治醫務人員、各新冠肺炎定點救治醫院一線救治專家通過在線方式分享救治經驗和方法，爭取最大程度保護老人生命安全。

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在8天的培訓課上，將就新冠老年患者重癥救治中的分級診斷與治療方案、血氣分析規范解決、激素治療策略、抗凝治療策略、營養治療策略、中醫藥診治策略、鎮痛鎮靜策略、耐藥菌感染策略、俯臥位治療策略、氣道管理策略等17個救治要點進行講解，為基層醫護人員提供規范治療的有力支持。

大江東工作室聽了幾場，深感干貨滿滿，強烈建議基層醫務工作者甚至是高齡、有基礎癥老人的親屬，也能上線傾聽，很可能某個知識點，能在緊要時刻保障老人的生命健康。由于培訓內容過于實用，大江東決定來幾場“現場直播”。

12月17日晚，首場培訓的主講人，就是在武漢保衛戰、大上海保衛戰中被人們熟知的重癥救治專家、上海市重癥醫學質控中心主任、上海交大醫學院附屬瑞金醫院副院長陳爾真，討論的主題是“老年新冠感染患者分類診斷與分級救治”。

他分別從奧米克戎變異株的基本特征、臨床表現、發病機制、病程演變以及老年人感染新冠后的臨床特點、身體機能變化等方面，提出對老年人進行分級救治。

分類診斷，一人一策一方案

如何精準判斷病情，為分類診治提供依據？陳爾真表示，針對老年新冠患者實施分類診斷非常有必要——基于老年人群的年齡、基礎疾病情況、是否接種疫苗，以及感染后的風險程度等因素，按照低、中、高三個風險層面來區分。

不同風險層面的老年人感染新冠后處理策略是不一樣的。

陳爾真指出，針對低風險人群，主要是要加強健康教育，沒有接種疫苗，要動員及時接種疫苗；中風險人群，要加強居家觀察，及時提供用藥指導，一旦病情加重，基層衛生機構無法解決，就要及時轉診；高風險人群，首先要進行充分評估，根據需要及時轉到上級醫院，三級醫院的ICU可專門用來救治這類高風險人群。他特別提醒，對于中風險和高風險人群，建立一個高效的轉診體系非常關鍵。

診治老年重癥患者，要參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》的標準，但老年人病理生理特征存在差異，不能照抄該方案。陳爾真建議，應該遵循規范化和個體化，組建多學科救治團隊，結合老年人病理生理變化特征，實施一人一策一方案救治。最關鍵的是要注意強化器官功能監測與支持治療，加強對原發基礎疾病的處理，尤其是營養狀況的改善，同時還要注重并發癥的預防，以及混合感染的病因治療。

保護老人，加強營養補充，保持基本體能

雖然奧米克戎毒株致病率較低，但是對老年人造成的危害不容小覷。上海是我國最早進入老齡化社會的超大型城市。截至 2020 年底，上海 60 歲以上老年人口達到了518.12 萬人，占戶籍總人口 35.2%。“上海面臨的挑戰非常嚴峻，老年人口占比高。要保護好老人，需要各級醫療機構一起努力才可以實現。”陳爾真說。

隨著年齡的增加，老年人身體機能在退化，體液、脂肪、肌肉、骨質和細胞均發生改變，常見疾病和免疫系統變化較多。“老年人不僅是新冠易感人群，還是營養不良的高危人群，很多因素都會導致老人感染者趨于重癥化”。他呼吁，老年患者感染后，一定要加強營養補充，保持基本體能。

陳爾真表示，對老年新冠患者的診斷還是按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》標準的診斷原則，還要針對老年群體進行一個綜合評估，即采用多學科方法來評估老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的防治計劃，最大限度提高老年人的功能水平和生活質量，“這對老年新冠患者的后續診斷非常關鍵”。

如何進行病情評估？陳爾真表示，可以利用多種臨床評分系統，包括COVID-GRAM（新冠肺炎住院后重癥風險預測工具）、梅奧診所MASS評分、The quick COVID secerity Index（快速新冠重癥指數）、NEWS2（英國常用的住院死亡風險評分）、The 4C score（新冠病毒臨床表征評分）等。

糖尿病患者和肥胖人士等高危群體

陳爾真分析，新冠感染的潛在重癥高危人群主要有：大于60歲老年人；有心腦血管疾病 （含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病惠者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態；肥胖 （體質指數≥30）；晚期妊娠和圍產期女性；重度吸煙者。

這些重癥高危人群的預警指標包括：低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；組織氧合指標 (如指氧飽和度、氧合指數) 惡化或乳酸進行性升高；外周血淋巴細胞計數進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、鐵蛋白等進行性上升；D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

陳爾真特別提到糖尿病患者和肥胖人士兩類易感高危人群。

有人問，糖尿病+新冠肺炎是不是等于更高危？他回應，如果血糖控制得好，可以極大降低感染新冠后的高危因素，必須引起醫護人員的高度重視。糖尿病合并新冠患者，可能導致全身包括心、腎、肝等出現一系列并發影響，包括免疫功能也會受影響，所以糖尿病患者是易感人群，如果其炎癥無法改變，很容易就造成重癥。他提示，基層醫生必須重視患者血糖控制穩定和并發癥情況。

肥胖人士何以也是高危人群？他分析稱，肥胖人士是炎癥體質，其感染后凝血功能改變，高凝狀態下會有一種慢性炎癥，導致血栓的形成，所以肥胖人士對細胞炎癥風暴特別敏感，也會出現一些并發癥。基層醫生要重視肥胖人群的免疫功能紊亂、心腦心血管代謝性疾病的高發、肺功能受損，心臟疾病、腎臟疾病等。

（來源：人民日報中央廚房-大江東工作室）

標簽： 高危人群 基礎疾病 腎臟疾病 醫護人員