系統頻繁出現故障 異地醫保報銷何時能順暢

5月29日，在一個專為廣西異地就醫患者提供醫保經辦服務的QQ群中，1個小時的時間里，先后有9人反映問題：異地就醫時，刷不了醫保卡。

記者采訪發現，自2月初至5月底，在這個接近900名成員的群里，累計約300人次提出相同問題。一位社區衛生服務中心工作人員表示，從2月開始，異地醫保網絡系統出現不穩定狀況，頻繁斷網。

異地就醫費用直接結算便民利民。其中，醫保經辦服務和費用結算是推動異地就醫政策落地的重要環節。不過，記者調查發現，部分患者和醫保部門工作人員反映異地就醫仍面臨諸多不暢，如系統網絡不通、醫保刷卡頻繁報錯;當出現不暢時，不能及時確認問題出在哪一環節;找不到專業人員解決問題。

這些“堵點”影響了患者異地看病報銷，致使其異地就醫時醫保卡無法使用，醫院不能獲取病人信息，入院、結算業務長時間無法辦理，甚至出現尚未結算但系統提示已經結算等情況。

系統頻繁出現故障

自今年1月起，記者先后加入廣西、廣東、四川、湖南等地5個異地就醫結算QQ群。這些群中有患者、醫院醫保辦理人員、醫保部門工作人員及相關技術公司工程師。

金波在四川一家醫院負責醫保結算。2月8日，她為異地就醫患者辦理結算時遇到信息報錯，遂加入QQ群求助。在工程師的指導下，她進行了撤銷結算、撤銷出院、撤銷費用、撤銷入院，并重新備案、重新結算等步驟后，問題在2月19日得以解決。

異地就醫結算的不順暢，還表現在平臺數據庫異常、跨省辦業務時網絡卡頓等方面。“跨省了，網絡慢，希望理解”“數據庫又出現故障，廠商正在修復，恢復時間待定”……出現問題時，技術工程師建議大家耐心等待。

在中國政法大學政治與公共管理學院助理教授廖藏宜看來，這跟國家要求各地經辦系統對接到國家醫保信息平臺有關。

據了解，2019年，全國統一的醫保信息系統建設進入實施階段。國家醫保局曾給出時間表，爭取2020年年底地方完成相關信息系統建設工作，2021年實現醫保信息系統的全面聯通。“各地切換醫保系統時，容易出現平臺之間銜接不暢等問題。”廖藏宜表示。

西北大學公共管理學院教授、副院長翟紹果認為，國家異地就醫結算平臺雖已建立，但各地基礎信息仍不統一，即使在一個統籌區內，參保人在不同醫院就醫時信息也不一定能完全銜接，這增加了與全國平臺接洽時的障礙，從而造成系統卡頓等問題。

武漢大學社會保障研究中心副主任薛惠元認為，醫院醫保處和醫保部門應加強系統維護和改造，組建專業的系統運維團隊，提升數據上傳、運行效率。同時，醫院醫保處要升級結算系統，提升異地醫保結算信息系統的穩定性。

缺乏業務操作指引

事實上，不只是系統卡頓，異地就醫結算還常出現出了問題無人解決的情況。

“今天異地(就醫)問題有人處理嗎?沒有的話，明天再問”“問題解決了嗎，拖了一個多月了”……在異地就醫服務群里，常有人如是發問。

記者注意到，這些群的管理員中，不少是當地醫保中心工作人員。群成員少則200人，多則近千人，能回應解決問題者寥寥。問題解決過程漫長等情況時有發生，有時甚至出現“時間一長，就只見問題不見解決方案”的現象。

“平臺功能操作多是醫院自己摸索，問題反饋后時常得不到解決。”近日，廣東某市醫院負責辦理相關業務的陳英抱怨道，當地醫保平臺接入省醫保平臺后，由于缺乏操作指引，相關業務難以辦理。

對此，薛惠元認為，各地醫保政策存在差異，報銷范圍、報銷比例、起付線等有所不同;備案信息、結算費用、費用信息、費用分割等方面流程較多、操作復雜，碎片化的管理模式導致多部門之間信息不對稱。這對醫保經辦服務提出了更高要求。

“我國醫保政策正在不斷完善，各地需定期對醫保服務經辦的工作人員進行政策內容和經辦流程培訓，提高他們的業務服務水平和辦事效率。”薛惠元建議。

目前，國家醫保局正在推動全國醫保經辦業務的標準化工作。廖藏宜建議，按工作量合理配置經辦人員，強化專業經辦人才隊伍建設，建立醫保經辦績效考核機制，讓參保人切實感受到醫保公共服務的便捷。

多部門跨地區經辦協同待加強

賴新是貴州某醫院的醫保工作人員，她和金波同為四川某市異地就醫服務群成員。2月25日，她在為四川患者辦理出院結算時，系統頻繁報錯，無法獲取患者信息。在咨詢醫院所在地及患者參保地醫保中心無果后，賴新來到該群求助。

在技術工程師的指導下，賴新刪除了結算信息、撤銷了醫保登記，未果。隨即，工程師咨詢省級醫保平臺，并建議賴新同步咨詢國家醫保平臺。但各平臺均表示自身數據沒有問題。3月2日，多處咨詢未果后，賴新決定撤銷所有信息，重新備案。最終成功結算，但賴新并不知道問題出在哪一環節。

“異地就醫經辦表面上是個技術問題，但要確保報銷暢通，需要制度的互認統一與公共服務平臺經辦體制、硬件設施的統一。”翟紹果認為，異地就醫尤其是跨省異地就醫，執行的是就醫地目錄、參保地報銷政策，一般就醫地醫療資源更豐富、醫保目錄范圍更大，如果與參保地待遇差別過大，也會因待遇核算、權益記錄等方面沖突，造成結算不暢。

翟紹果分析道，目前經辦服務體系尚沒有完全理順。“備案、轉診、就醫、結算等環節本應是一個系統連續的過程，但卻可能因管理體制與經辦體系不統一被分割，使得異地就醫結算不能真正發揮其便利性。”

對此，廖藏宜建議加強多部門、跨地區的經辦工作協同，包括就醫地、參保地、定點醫藥機構等多平臺的工作溝通與協調，醫保、衛生等多部門也需加強業務工作機制協同。

翟紹果建議加快推進全國統一的醫保待遇清單制度，提高經濟欠發達地區尤其是偏遠地區醫療資源的質量，從根源化解經辦過程中銜接不暢的問題。(部分受訪者為化名)

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